وحید نوبهار عضو میز درمان تخصصی پژوهشکده بیمه
نسرین خضر مقدم، عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه
تحقیقات آتی در زمینه پیچیده تعامل بین سیستم پرداخت بیمارستانی و مکانیزم مدیریت خسارت بیمههای درمانی تکمیلی زمانی معنا پیدا میکند که این رابطه در قالب یک شبکه چند سطحی تحلیل شود و نقش هر یک از بازیگران، مکانیسمهای تأثیر متقابل، جریانهای هزینه، قوانین نظارتی، فناوریهای حمایتی، الگوهای رفتار سازمانی و عوامل خارجی شکلدهنده محیط درمان در کنار یکدیگر قرار گیرند. بیمارستان به عنوان یک واحد خدماتی، اقتصادی و اجتماعی در نقطه تلاقی سه جریان از جمله افزایش نیازهای بهداشتی، افزایش هزینه نهاده های درمانی و انتظار جامعه برای دسترسی پایدار و با کیفیت قرار دارد. از سوی دیگر، بیمه درمان تکمیلی درگیر فشار هزینه، تغییر انتظارات بیمهکنندگان، افزایش وابستگی به دادهها و نیاز به ایجاد ثبات مالی است. این دو نهاد هر کدام برای بقا و عملکرد خود نیازمند تغییرات مستمر هستند و تعامل آنها زمینه ای از تضاد، همکاری، چانه زنی و سازگاری مستمر را شکل می دهد. هرگونه تحرک در سیستم پرداخت می تواند ساختار مطالبات بیمه ای را تغییر دهد و تغییر رفتار بیمه گر نیز می تواند مدل ارائه خدمات بیمارستانی را تغییر دهد. برای درک آینده این تعامل، ابتدا باید بیمارستان را به عنوان یک بنگاه اقتصادی پیچیده تحلیل کرد. امروزه بیمارستان با افزایش امید به زندگی جمعیت، افزایش بار بیماری های مزمن، توسعه روش های تشخیصی دقیق، گسترش فناوری های گران قیمت تصویربرداری، افزایش قیمت مواد مصرفی، فشار بر دستمزد پرسنل ماهر و لزوم نوسازی مستمر زیرساخت ها مواجه است. این فشارها هزینه های عملیاتی بیمارستان را به حدی افزایش داده است که حتی یک تغییر کوچک در سیاست های پرداخت می تواند تعادل مالی آن را به هم بزند. از سوی دیگر بیمه تکمیلی درمان با رشد نرخ ارجاع، نوسان قیمت خدمات درمانی، افزایش پرونده های پیچیده و سخت و حساسیت مفرط نسبت به عملکرد هزینه ها مواجه است و هر تغییری در سیستم بیمارستانی ساختار تعهدات آن را تغییر می دهد. بنابراین، تحقیقات آینده باید بر روی روندهای محرک تمرکز کند. یکی از تأثیرگذارترین روندها، گسترش پرداخت مبتنی بر ارزش است که سعی دارد بر مفهوم عملکرد بالینی بر محاسبه هزینه غلبه کند. این رویکرد پزشک و بیمارستان را به سمت کاهش عوارض، بهبود تجربه بیمار، جلوگیری از بستری مجدد و کاهش خطاهای بالینی سوق می دهد. اگر این رویکرد در ساختار سلامت یک کشور تقویت شود، لوایح ارائه شده به بیمه تکمیلی سلامت ساختار منظم تری پیدا می کند و هزینه ها از الگوی غیرقابل پیش بینی به الگوی مبتنی بر نتیجه تغییر می کند. از نظر بیمه گذار، این توسعه بر میزان خسارت تأثیر می گذارد و کیفیت اطلاعات را بهبود می بخشد و همچنین امکان ارزیابی دقیق تری از عملکرد بیمارستان را فراهم می کند.
روند دیگر پرداخت یکجا است که برای هر مسیر درمانی رقم ثابتی را تعیین می کند. این مکانیسم باعث می شود بیمارستان انگیزه ای برای مدیریت موثر مسیر درمان و جلوگیری از انباشت خدمات غیر ضروری داشته باشد. در بسیاری از مطالبات بیمه درمان تکمیلی، افزایش هزینه ها به دلیل تصویربرداری مکرر، آزمایش های همپوشانی، داروهای غیر ضروری و بستری شدن طولانی مدت است. با محدود کردن امکان اضافه کردن خدمات مازاد، پرداخت همراه این الگوی هزینهزا را تنظیم میکند و به بیمهگر اجازه میدهد تا پیشبینی مناسبی از هزینه نهایی داشته باشد. توسعه سیستم گروه های مرتبط با تشخیص نیز سومین تحول است که هزینه را بر اساس دسته بندی دقیق بیماری و شدت آن تنظیم می کند. این رویکرد باعث کاهش اختلاف تعرفه بین بیمارستان ها و جلوگیری از رشد هزینه های غیر متعارف می شود. از آنجایی که پراکندگی تعرفه ها باعث بروز اختلافات طولانی مدت بین بیمه و بیمارستان می شود، این وحدت در تعیین هزینه می تواند نقطه اساسی در ایجاد ثبات و در نهایت کارآمدتر شدن مدیریت مطالبات بیمه درمان تکمیلی باشد. همراه با این پیشرفتها، ورود فناوریهای مبتنی بر داده و تحلیل پیشبینیکننده، ظرفیت سیستم پرداخت را متحول خواهد کرد. بیمارستان ها می توانند مسیرهای افزایش هزینه را با کاوش در داده های بستری، الگوهای مصرف دارو، روند هزینه خدمات و رفتار بیمار پیش بینی کنند. بیمهگر همچنین میتواند ریسک موارد را قبل از متحمل شدن هزینههای سنگین ارزیابی کرده و جریان هزینه را از طریق سیاستهای مدیریت زیان هوشمند تنظیم کند. ارتباط این فناوری با سیستم پرداخت می تواند پرداخت های پویا را ایجاد کند به گونه ای که پرداخت ها به جای ساختاری ثابت بر اساس ریسک واقعی هر بیمار یا هر خدمت تنظیم شده و وابستگی هزینه ها به رفتارهای غیرقابل پیش بینی را کاهش دهد.
اما تحقیقات آتی تنها با روندها ساخته نمی شود و مجموعه ای از عدم قطعیت ها را در جهت تحولات تحت تاثیر قرار می دهد. نوسانات سیاستهای تعرفهای، مقاومت یا پذیرش بیمارستانها در برابر مدلهای پرداخت جدید، سطح بلوغ دیجیتالی در مراکز درمانی، تغییر بار بیماریها ناشی از تغییرات محیطی و اجتماعی، فشار اقتصادی بر خانوادهها و تغییر الگوی ارجاع، همگی مسیر آینده را چند برابر میکنند. گاهی اوقات ممکن است بیمارستان برای حفظ درآمد، خدمات تشخیصی را افزایش دهد. گاهی اوقات، فشار نظارتی ممکن است شرایطی را ایجاد کند که بیمارستان از برخی خدمات تکمیلی برای کنترل هزینه صرف نظر کند. در سناریویی دیگر، فناوریهای هوشمند ممکن است به قدری فراگیر شوند که رفتار هزینهای بیمارستان بهطور مداوم رصد شود و احتمال انحراف از مسیر منطقی کاهش یابد. این تعدد تجزیه و تحلیل آینده را دشوار می کند و نیاز به بیمه درمانی تکمیلی برای اتخاذ رویکردی پویا، انعطاف پذیر و مبتنی بر داده دارد. در این دیدگاه گسترده، بیمه تکمیلی درمان در جایگاهی قرار می گیرد که علاوه بر گیرنده اثر، ایجاد کننده محیط پرداخت نیز باشد. از طریق مدیریت ریسک، تحلیل رفتار مصرف خدمات، کنترل اقلام هزینه، مذاکره حرفه ای با بیمارستان ها، توسعه قراردادهای هوشمند و یکپارچه سازی اطلاعات، بیمه گر می تواند ساختار پرداخت را در جهت پایداری هدایت کند. ادغام اطلاعات بین سیستمهای بیمارستانی و سیستمهای بیمهگر از طریق زیرساختهای تعاملی یک جریان داده مستمر ایجاد میکند که برای کشف الگوهای غیرمعمول، مدیریت بار هزینهها، کنترل انحرافات تعرفهها و بهبود سرعت ارزیابی خسارت از اهمیت بالایی برخوردار است. این یکپارچه سازی اطلاعات امکان ایجاد پروفایل ریسک برای هر بیمار را فراهم می کند و به بیمه گر اجازه می دهد تا هزینه ها را با دقت بیشتری پیش بینی کند و قراردادهای خود را هوشمندانه تر تنظیم کند.
اگر سیستم پرداخت در آینده در مسیر کیفیت محور و داده محور قرار گیرد، ادعای بیمه تکمیلی درمان کارآمدتر خواهد شد و بیمه گر می تواند مدیریت مالی خود را در چارچوب تحلیلی تری سازماندهی کند. از سوی دیگر، اگر الگوهای پرداخت همچنان به حجم خدمات وابسته باشد، هزینه ها از کنترل خارج شده و رشد خسارات به مرحله ای می رسد که ثبات مالی قراردادهای گروهی و فردی را تهدید می کند.
لازم به ذکر است که تصویر ارائه شده توسط مطالعه آینده این است که بیمه درمان تکمیلی باید نقش خود را تغییر دهد و از جایگاه پرداخت کننده منفعل به جایگاه یک بازیگر استراتژیک که با داده ها کار می کند، با بیمارستان گفتگو می کند، رفتار هزینه را مدل می کند، سناریوهای پرخطر را تضعیف می کند و مسیرهای پایدار را تقویت می کند، حرکت کند. آینده متعلق به بیمهگری خواهد بود که توانایی هدایت جریان هزینهها را داشته باشد و بتواند سیستم پرداخت را از درون تغییر دهد. بیمه گر تنها به دنبال کاهش خسارت نیست و به دنبال بازسازی رابطه بیمارستان و بیمه گر بر اساس تحلیل، شفافیت، اعتماد و سازگاری است که بتواند بار مالی را متعادل کرده و در عین حال امکان دسترسی پایدار جامعه به خدمات درمانی را تقویت کند.
