محمد وجدانی در گفت وگو با خبرنگار تسنیم از مشهدمقدس با تشریح عملکرد بیمه سلامت خراسان رضوی اظهار داشت: در بخش دولتی حدود ۹۰ درصد هزینه های درمان ناباروری توسط بیمه سلامت پرداخت می شود و در مراکز خصوصی این پوشش به حدود ۷۰ درصد می رسد. در حال حاضر ۱۱ مرکز تخصصی درمان ناباروری در استان فعال است.
وی ادامه داد: خراسان رضوی در برخی از شاخص های درمان ناباروری رتبه اول کشور را دارد و از نظر تعداد خدمات و حجم ریالی سهم قابل توجهی در سطح کشور دارد به طوری که حدود ۱۴ درصد از اقدامات درمان ناباروری کشور در این استان انجام می شود.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به مدیریت منابع و تسویه مطالبات مراکز درمانی گفت: در سال ۱۴۰۴ حدود دو اعتبار در استان توزیع شد و تمامی مطالبات مربوط به سال ۱۴۰۳ تسویه شده است. این رویکرد با هدف شفاف سازی مالی و جلوگیری از انباشت بدهی در دستور کار سازمان قرار گرفت.
وجیانی درباره وضعیت پرداخت ها توضیح داد: داروخانه ها تا مرداد ماه در حال دریافت مطالبات هستند، مراکز و کلینیک های پاراکلینیک تا پایان اردیبهشت ماه تسویه شده و پرداخت مطالبات کلینیک ها و مراکز دیالیز نیز تا پایان تیرماه انجام شده است. این در حالی است که بیمارستان های خصوصی و دانشگاهی همچنان در دریافت بخشی از مطالبات خود با تاخیر مواجه هستند و پرداخت آنها منوط به تخصیص اعتبارات جدید است.
وی با اشاره به کمبود منابع بیمه سلامت در کشور افزود: برآوردها نشان می دهد که بیمه سلامت برای ادامه ارائه خدمات درمانی تا پایان سال به حداقل ۳۰ فقره وام فوری نیاز دارد. گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز نسبت به عواقب عدم تامین این منابع هشدار داد و خواستار اقدام عاجل دولت شد.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی بر الزامات قانونی تاکید کرد و گفت: بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه، تمامی ارائه دهندگان خدمات سلامت اعم از دولتی و خصوصی موظف به عقد قرارداد با بیمه های پایه هستند و استفاده از بیمه تکمیلی نیز مشمول پوشش بیمه پایه است.
وجیانی در بخشی دیگر از سخنان خود به اقدامات کنترلی بیمه سلامت برای کاهش هزینه های القایی اشاره کرد و افزود: با همکاری دانشگاه علوم پزشکی پروژه های مشترکی برای مدیریت هزینه های غیرضروری درمانی آغاز شده و بیمارستان قائم مشهد به صورت پایلوت اجرای این طرح را آغاز کرده است. هدف از اجرای این برنامه جلوگیری از خدمات تشخیصی و درمانی غیر ضروری و کاهش فشار مالی بر نظام سلامت است.
وی افزود: برای مراکزی که در کاهش هزینه های القایی همکاری می کنند مشوق هایی مانند اولویت در پرداخت مطالبات در نظر گرفته شده است و این طرح در حال تبدیل شدن به یک الگوی ملی است.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: افزایش بیمه شدگان آزاد و تاخیر در تخصیص منابع دولتی، بیمه سلامت استان را با عدم تعادل مالی جدی مواجه کرده و تداوم ارائه خدمات درمانی را با چالش های اساسی مواجه کرده است.
خراسان رضوی; رکورددار بیمه شدگان بیمه سلامت کشور
وجدانی با اشاره به گستردگی پوشش بیمه سلامت در استان افزود: خراسان رضوی با چهار میلیون بیمه شده بیشترین تعداد بیمه شدگان بیمه سلامت را در کشور دارد و از نظر تعداد مراکز طرف قرارداد با بیش از ۶ هزار و ۳۴۰ موسسه پزشکی دانشگاهی و غیر دانشگاهی دومین استان کشور است.
وی ادامه داد: پرداخت مطالبات مراکز درمانی تا دو سال گذشته حداکثر با دو تا سه ماه تاخیر انجام می شد و استان با مشکل مالی جدی مواجه نبود.
پوشش رایگان ۷۵ درصد بیمه شدگان؛ آغاز نابرابری مالی
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی تصریح کرد: با اجرای سیاست گسترش پوشش بیمه ای پنج دهک اول جمعیت به صورت کاملا رایگان تحت پوشش قرار گرفتند و دهک های بعدی تنها بخشی از سرانه بیمه را پرداخت می کنند به طوری که حدود ۷۵ درصد بیمه شدگان استان هیچ سرانه پرداختی ندارند.
وجدانی افزود: در حالی که منبع اصلی درآمد بیمه سلامت سرانه پرداختی بیمه شدگان است که با رایگان شدن اکثریت جمعیت، دولت موظف به جبران این هزینه ها است اما به دلیل محدودیت های مالی کشور، این منابع به موقع تامین نمی شود.
هزینه ماهانه هزار میلیارد تومان; منابعی که به دست نمی آیند کامل می شوند
وی در تشریح ابعاد هزینه ای بیمه سلامت گفت: به طور متوسط حدود هزار میلیارد تومان برای درمان بیمه شدگان استان هزینه می شود.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی تاکید کرد: استان برای گذراندن سال مالی ۱۴۰۴ به حدود ۱۲ اعتبار نیاز دارد اما تاکنون از ۸ اعتبار مصوب تنها ۲ اعتبار تخصیص یافته و حدود ۱۰ اعتبار مغایرت ایجاد شده است.
سهم پایین سلامت در تولید ناخالص داخلی
وجدانی با اشاره به سیاست های کلان سلامت افزود: سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی کشور حدود ۳.۸ درصد است در حالی که بر اساس سیاست های ابلاغی این رقم باید حداقل به ۷ درصد برسد که تامین بیش از ۴۳۰ میلیون منبع در سطح ملی را می طلبد.
وی خاطرنشان کرد: افزایش سهم سلامت در تولید ناخالص داخلی به تنهایی کافی نیست و بدون مدیریت هزینه مشکلات نظام سلامت حل نمی شود.
هزینه های القایی؛ یک زخم پنهان در سیستم درمان
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد هزینه های درمان هزینه های القایی است که ماهانه معادل ۳۵۰ میلیارد تومان در استان برآورد می شود.
وی افزود: سی تی اسکن، آنژیوگرافی و آزمایش های مکرر غیر ضروری علاوه بر تحمیل هزینه های سنگین، بیماران را در معرض آسیب های جدی قرار می دهد.
سطح چهار پیشگیری؛ استراتژی جدید بیمه سلامت
واجانی تصریح کرد: برای اولین بار مفهوم پیشگیری سطح چهار در بیمه سلامت استان اجرا شده است که با هدف جلوگیری از هزینه های القایی و آسیب های غیرضروری به بیماران صورت می گیرد.
وی ادامه داد: همزمان طرح های هوشمند پیشگیری و خودمراقبتی با استفاده از غربالگری هدفمند آغاز شده و نتایج اولیه نشان دهنده شناسایی زودهنگام افراد در معرض خطر است.
دیابت؛ نمونه ای از هزینه های قابل پیشگیری
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی افزود: هزینه دیالیز بیماران دیابتی در استان ماهانه حدود ۷۷ میلیارد تومان است که با مداخلات ساده در سبک زندگی، آموزش و غربالگری زودهنگام می توان از عمده این هزینه ها جلوگیری کرد.
وی گفت: در یکی از طرح های غربالگری هوشمند در سبزوار از چهار هزار نفر ۶۰۰ فرد پیش دیابتی شناسایی شدند که با مداخله به موقع می توان از ورود آنها به چرخه پرهزینه درمان جلوگیری کرد.
وجیانی با تاکید بر لزوم مشارکت همه دستگاه های بهداشتی در امر کنترل هزینه ها، بر نقش محوری دستگاه قضایی در پیشگیری از قصور پزشکی تاکید کرد و افزود: در شرایطی که اعتماد بیمار به پزشک و مرکز درمانی یک اصل بدیهی است، نمی توان انتظار داشت که خود بیمار از روند درمان شکایت کرده و تخلف احتمالی را پیگیری کند. این مسئولیت بر عهده سیستم نظارتی و متولیان رسمی سلامت است.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به جایگاه دادستان به عنوان مدعی العموم تصریح کرد: دادستان می تواند در موارد تخلف آشکار بدون شکایت فردی مستقیماً وارد عمل شود و از ظرفیت هایی مانند تعزیرات حکومتی، نظام پزشکی و دانشگاه های علوم پزشکی برای برخورد موثر استفاده کند. مداخله پیشگیرانه دستگاه قضایی می تواند از شکل گیری چرخه های درمانی پرهزینه و غیر ضروری جلوگیری کند.
وی با انتقاد از برخی نظارت های رسمی و ناکارآمد در مراکز درمانی افزود: نظارت ها باید از نظارت رسمی خارج شود و به سمت نظارت هوشمندانه، داده محور و هدفمند حرکت کرد. در برخی رشته های تخصصی تعداد محدودی از پزشکان یا مراکز سهم بالایی در ایجاد هزینه های نامتعارف دارند و با تحلیل اطلاعات بیمه ای می توان این موضوع را به وضوح تشخیص داد. اولین مرجع رسیدگی به این موارد خود دانشگاه های علوم پزشکی هستند که باید مسئولیت مستقیم نظارت را بپذیرند.
وجانی در پایان با تاکید بر اینکه بیمه به تنهایی قادر به رفع عدم تعادل منابع نیست، خاطرنشان کرد: پیشگیری، نظارت هوشمندانه، هماهنگی بین بیمه، دانشگاه، نظام پزشکی و دستگاه قضایی و همچنین افزایش آگاهی عمومی مجموعه اقداماتی است که هم می تواند حقوق بیماران را حفظ کند و هم پایداری منابع بیمه سلامت را تضمین می کند.
انتهای پیام/۲۸۲
منبع:تسنیم
